【提案背景】
近年来，国内大量疾病诊疗指南不断发布，一些新型治疗方案由于循证证据充足，在指南和教材中已被推荐，但往往因说明书未及时更新，无法纳入医保报销。当前以药品说明书为基础的医保支付机制已无法完全满足百姓健康的实际需求。主要问题包括：医保支付范围局限；政策响应不够灵活；认定标准不统一。
【具体建议】
1.科学拓展支付依据，健全弹性支付制度。建议医保支付不仅以药品说明书为准，同时将国家权威临床指南、教科书及专家共识纳入支付认定范围。对指南和专家共识明确推荐、循证证据充分的新用途新适应症，经评审后进入医保支付，兼顾创新和基金安全。
2.建立多元审核与动态调整机制。设立由医保、临床、药学、经济等多部门专家组成的审核委员会，针对超说明书用药、特殊疾病治疗等情况进行个案评审，确保科学合理支付。推动医保目录、支付政策与指南、教材的同步更新，形成动态调整保障机制。
3.加强信息化和风险管控。借助医保信息平台，跟踪、评估超说明书等弹性支付项目的真实临床疗效及基金支出。对高值药品、特殊适应症采用目录备案、双轨管理等措施，有效防控医保基金风险。对有特殊意义的病例形成个案，供参照学习。
4.完善分级负责和区域统筹机制。探索将超说明书用药等弹性支付权限下沉至省级，结合地方疾病负担和医疗资源实际因地制宜实施；同时加强区域统筹，提升跨省支付政策的协调统一。
（2025年11期）
