《社会保险法》规定，应由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。由于医疗责任认定的事后性和侵权形式的非典型性，医疗责任纠纷案件中大量存在医保基金超范围支付情况，也有相关的审判案例。然而行政机关由于获取线索不及时、纠纷调解与基金追回间缺乏衔接及事后追偿难等困难，难以依法及时有效追回超范围支付的医保基金。

　　一是信息共享机制不健全导致线索发现难。目前医院实现了联网自动医保结算，患者出院支付时，系统会自动计算报销比例并结算费用。而医疗责任纠纷的产生尤其是解决，往往发生在医保基金结算之后，医保行政主管部门缺乏有效途径了解医疗责任纠纷的产生和后续协商、调解、判决等纠纷解决情况，难以主动发现医保基金超范围支付线索。且医疗机构中的不同部门分别处理医疗责任纠纷化解和医保基金报销工作，缺乏信息互通，法院、医疗纠纷人民调解委员会不具有主动移送相关案件线索的职责，形成医疗机构不上报、纠纷解决机构不移送的状况，医保行政主管部门难以获取医保基金超范围支付线索。

　　二是纠纷调解与基金追回间缺乏衔接导致追回难。医疗责任纠纷由当事人双方进行协商，或者在医疗纠纷人民调解委员会、法院的主持下进行调解，是有效解决纠纷、化解矛盾的途径。涉基金支付的调解案件中，调解文书反映出医疗机构几乎都应承担一定责任，因此医疗机构或多或少都支付了“一口价”形式的赔偿金。但因调解结案不划分医疗纠纷各自责任比例，医保行政主管部门难以确定医保基金超范围支付金额，导致无法追回此部分医保基金。

　　三是事后追偿机制不完善导致公共成本增加。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第十二条的相关规定，医保行政主管部门开展追偿而第三人逾期不支付的，社会保险经办机构可以向人民法院提起诉讼。但社会保险经办机构以行政管理人的角色对第三人开展追偿工作，在寻找追偿对象、线索搜集、证据汇总、出庭应诉等方面需投入大量的时间、物力、人力成本，严重影响其日常行政管理工作。加之审理该类纠纷案件时，由于法院与社会保险经办机构之间缺乏信息互通机制，社会保险经办机构无法同步获取纠纷及违规报销医保信息，也就无法及时追回流失的医保基金。此外，部分省市医保行政部门和经办机构未成立专门的监督执法部门，针对参保人故意隐瞒责任人造成医保基金损失缺乏有效的调查手段和追回措施。

　　为此，建议：

　　一是建立健全涉医疗纠纷的信息共享机制。医保行政主管部门通过加强检查、要求定期上报等方式，及时掌握医疗机构涉医疗纠纷情况，在医疗纠纷处理未完结前，暂缓存在医疗纠纷的医保基金支付，把住前端关口；与法院、医疗纠纷人民调解委员会等建立信息共享机制，医疗责任纠纷案件的医保报销信息和纠纷解决信息在相关部门间同步共享，确保社会保险经办机构及时发现医保基金超范围支付的线索，以及时向侵权人追偿。

　　二是调整经调解结案纠纷的医保协议。经调解结案的医疗责任纠纷中医保基金结算后，医保行政主管部门可通过约定“医疗纠纷发生后，甲方可以不向乙方支付医保结算费用”或“医疗纠纷发生并经调解结案后，乙方应承担其赔付费用占总医疗费用比例的医保基金支出”来填补因责任比例不确定而造成的医保基金在医院应当承担医疗责任案件中的超范围支付的监管真空。

　　三是完善追回医保基金机制。审判机关发现医保基金可能存在流失情形时，可以依法追加社会保险经办机构作为第三人参加诉讼，实现医保基金支付与基金追回的无缝衔接。推动各省市逐步成立专门的医保基金监督执法部门，开展第三方侵权造成医保基金损失的追回工作，明确责任、制度、流程，确定审判、公安、医保和卫健等部门联动机制，全方位维护医保基金的安全。