中共二十届三中全会《决定》提出，加快建设分级诊疗体系。分级诊疗是按照疾病的轻重缓急和治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗卫生机构承担不同疾病的治疗，形成合理的就医和诊疗格局。中共十八大以来，我国分级诊疗体系建设取得积极进展。实践证明，分级诊疗体系建设有利于方便群众就医、优化资源配置、提高医保资金使用效率，是满足人民群众就医需求的治本之策。当前，由于医疗、医保、医药（以下简称“三医”）协同发展不足，制约了分级诊疗体系建设进度和质量。

　　一是政策衔接有待完善。“三医”协同发展不足、政策衔接不畅，阻碍分级诊疗的实施。如三级医院有床位使用率等绩效考核要求，不愿意将患者下转；医保DIP（支付中区域点数法总额预算和按病种分值付费）支付方式，导致各级医疗机构间竞争抢点数，加剧利益冲突；DRG（疾病诊断相关分组）支付方式增加医生收治危重症患者的顾虑，导致出现推诿现象，不利于落实上级医院收治危重症病患的职能。

　　二是分级标准不够清晰。医疗机构利益和医务人员个体利益之间并不完全一致，“大病”及“小病”的分级标准界定也不够清晰，导致无法对个体行为实施精确考核，医务人员没有动力进行上下转诊。目前，多种医保支付方式对医疗机构形成了一定的引导激励作用，但激励效应难以在操作层面落实到医务人员个体。

　　三是基层健康管理支撑不足。大部分养老机构的医疗、护理、康复等服务无法享受医保报销政策，一些老人因费用问题选择长期在三级医院“压床”，加剧三级医院医疗资源紧张局面。基层医疗服务定价权集中于省级层面，部分直接面向基层且更适合市县级管理的卫生服务事项难以实现合理定价，限制了市县级政府政策实施的自主性与灵活性。

　　为此，建议：

　　一是强化“三医”政策协同。强化卫健、医保、财政、发展改革、人社等多部门协作机制，统筹推进分级诊疗体系建设。全面推进紧密型县域医共体建设，推动组建以党政主要领导为双主任，相关职能部门领导为成员的紧密型县域医共体管理委员会，负责统筹医共体的规划建设、投入保障和考核监管等重大事项，提高县域内分级诊疗体系建设水平。深化医保支付方式改革，兼顾各级医疗机构利益，整合DRG和DIP等单一支付方式优势，转为全方位全周期服务的整体支付设计，推动形成以按病种付费为主的多元复合支付格局；指导各地依据本地基层医疗机构的实际诊疗情况、技术水平、各病种费用、就诊量等因素，加快推进同病同价结算。

　　二是明晰双向转诊界定标准。充分利用DRG/DIP支付改革形成的数据优势，量化评估不同疾病组的社会经济影响，基于明确循证依据构建科学、合理、动态的分级诊疗标准。在此基础上，通过DRG/DIP支付改革，针对向上、向下转诊，探索建立医疗机构与医务人员的绩效考核量化机制，强化监管与激励，进一步提升约束力与调动积极性。将分级诊疗实施成效纳入公立医院绩效考核范围并提高权重，与院长考核、奖惩挂钩，缓解分级诊疗与公立医院绩效考核之间的政策目标冲突。

　　三是加强基层健康管理水平。大力推进医养结合发展，规范养老机构内设医疗机构建设，提高医疗服务水平，给予其与公立医疗机构、社会办医疗机构同等待遇，对符合条件的及时纳入医保协议管理和医保定点范围。创新医养结合模式，持续深化医疗卫生机构与养老机构协议合作，鼓励公立医疗机构特别是基层医疗机构，为养老机构的老人提供绿色就诊通道、定期上门巡诊等服务。整合医疗和养老资源，搭建医养信息平台，医疗机构和养老机构可以通过平台实现信息共享，老年人及其家属可以通过平台实现预约挂号、查询健康档案、对接养老机构等功能。适度下放医疗服务项目价格定价权，由市县级价格主管部门会同卫健和人社等部门，根据当地的经济发展水平及本地多发病、常见病，合理合规制定医疗服务价格。