中共二十大提出“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”，为新时代卫生健康事业高质量发展指明了方向。近年来，我国“三医”协同发展和治理取得新突破，广大群众获得了更好更方便的医疗卫生服务，但“联而不动、协而不同”问题依然存在，医保基金监管政策与临床复杂实践之间的平衡难题成为突出痛点。目前存在的主要问题有：

　　一是“三医”协同机制有待完善。新一轮国务院机构改革后，医改办不再设立。目前，由国家卫健委牵头建立“三医”协同发展和治理协作会商机制，各级参照执行，在实际执行中协调力度有所减弱。各地积极探索推进“三医”协同，但由于职能分割、信息壁垒，政策常出现目标冲突、节奏不一。在人口老龄化、医疗需求升级、医疗技术发展等多因素驱动下，医保基金运行长期承压，多方利益平衡面临挑战。

　　二是医保支付改革尚待深化。支出结构仍偏重疾病治疗，特别是晚期重症治疗，对预防保健、健康管理和慢病防控的投入与激励机制不足。DRG/DIP打包付费机制在实际运行中形成“价格天花板”效应，导致医生群体出现风险规避倾向，推诿高风险患者。支付协同性待提升，总额管理协同方面，统筹区内医疗机构DRG/DIP付费应是“有结余有亏损”，但当前部分地方却出现大面积大比例医疗机构亏损；医疗机构补偿机制方面，医疗服务价格长期偏离临床实际，导致DRG分组基础数据失真。

　　三是医保政策规则与医疗临床需求错位。部分地方一刀切式监管阻碍防治结合，如为控费将粪便隐血试验、胃镜等早筛手段严格限定于已出现症状患者，可能大幅增加远期治疗费用。支付标准模糊催生防御性医疗，导致高值检查过度使用。监管事后惩罚为主，迫使诊疗优先考虑“医保合规”而非“患者最适”，同时还挤压临床决策的专业自主性。医保支付范围严格根据法定说明书适应症来确定，导致基于循证证据的药物临床使用受限。

　　为此，建议：

　　一是提升“三医”协同协调机制层级。设立由国务院分管领导牵头的“三医”协同协商机制，统筹推进全国“三医”协同工作，完善“三医”协同政策及标准。建立医保、医疗、医药作为平等主体的深度协作机制，医保部门运用大数据，强化医疗质量监督，基于循证医学证据优化报销目录，为医药研发指引方向；医疗机构基于临床一线实践，为医保政策调整、医药产品适用性改进提供第一手信息；医药企业依据医保政策导向与医疗机构需求反馈，灵活调整研发生产策略，保障药品器械适配临床需求。

　　二是深化医保支付方式改革。健全按病种付费动态优化调整机制，缩短调整周期，更好适应临床技术进步和医疗需求变化；优化分组方案，根据全国近年来的数据细化成组规则，使分组更贴合医疗实际，更能准确反映疾病复杂程度和资源消耗差异，优化完善高值药耗病组、中医、儿童等特殊人群病组，对于数据较少无法达到分组标准的新技术健全特例单议和除外机制，支持机器人辅助技术等临床创新。扩大中医优势病种按病种付费改革试点，尽早形成符合中医药发展规律的支付路径。将医保支付改革向门诊延伸，推动普通门诊实行按人头预付、复杂门诊病例按APG病组分组支付。

　　三是促进医保管理与规范化诊疗协同。基于循证证据与临床实践，探索制定《国家医保诊疗项目支付指南》，明确在预防、筛查、诊断、治疗、随访等不同场景下的支付原则、适用条件和限制范围，为各方提供共同遵循。强化DRG监管，重点关注医疗服务的真实性，破解“高编高靠、服务不足、重复住院和费用外转”等痛点。在医疗服务合理性方面，坚持尊重临床、服务临床、引导临床，建立常态化、规范化的三方沟通机制，用数据、实践打破信息差，找准医保管理与临床诊疗规范的平衡点，切实保障患者利益。